Mẫu đơn xin phép thay đổi nơi cư trú (Mẫu số 14b)

Mẫu số 14b

(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———-

ĐƠN XIN PHÉP

Thay đổi nơi cư trú*

Kính gửi: Chủ tịch UBND⁽¹⁾ ……………………..

Tên tôi là: …………………………………………..Nam/nữ:……………………………………………

Nơi đăng ký thường trú:…………………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:……………………………………………………………………………………………………

Là⁽²⁾…………….của⁽³⁾…………….đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày …./…./20… của Chủ tịch UBND⁽⁴⁾………………

Kính đề nghị Chủ tịch UBND⁽⁵⁾…………….cho phép⁽⁶⁾…………….. được thay đổi nơi cư trú, cụ thể như sau:

1. Lý do thay đổi nơi cư trú⁽⁷⁾:

…………………………………………………………………………………………………………………………

2. Địa phương sẽ chuyển đến cư trú ổn định⁽⁸⁾:………………………………………………………

3. Thời điểm bắt đầu chuyển đến nơi cư trú mới, kể từ ngày …./…./20….

____________

* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn là người chưa thành niên thay đổi nơi cư trú theo quy định tại Điều 34 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP

^(1)(4)(5) Tên xã/phường/thị trấn nơi người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.

⁽²⁾ Cha mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.

⁽³⁾⁽⁶⁾ Họ tên của người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp.

⁽⁷⁾ Nêu rõ lý do chuyển nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống…).

⁽⁸⁾ Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi người chưa thành niên đang chấp hành biện pháp sẽ chuyển đến.